TERAPIA PULPAR EN DIENTES TEMPORALES
(Harty, 258-275; Loevy, 164-166)
Hay ciertos factores que se deben valorar cuidadosamente antes de tomar la decisión de establecer un tratamiento en un diente primario (indicaciones y contraindicaciones):
Factores dentarios:
• Importancia estratégica del órgano dentario
1. ¿Cuánto tiempo permanecerá funcionando en la boca? Cuando falta de 1 ½ a 1 año para que se produzca el cambio del diente temporal, es quizá más práctico recurrir a la exodoncia.
2. Presencia o ausencia del sucedáneo y, de estar presente, su grado de desarrollo
3. Estado del desarrollo oclusal
4. Importancia psicológica de la retención de un órgano en la boca.
• Debe haber la suficiente estructura dentaria capaz de recibir una grapa para aislamiento con dique de hule.
• La corona clínica debe ser restaurable con una corona de cromo correctamente adaptada
• Evaluación del tejido gingival circundante
• Una fístula o una ligera movilidad no deberá ser una contraindicación para el tratamiento.
• Radiográficamente debemos considerar:
1. Que exista un mínimo de 2/3 de estructura radicular
2. El hecho de encontrar zonas radiolúcidas presentes a nivel de la bifurcación o trifurcación, tampoco contraindica el tratamiento. En cambio, la presencia de una reabsorción interna avanzada, así como de quistes foliculares subyacentes al diente afectado sí lo contraindica
• Complejidad del sistema de conductos radiculares
• Anatomía de la boca y del diente que se va a tratar en particular
Factores no dentarios
• Condición sistémica del paciente
• Tejidos periodontales
• Control del comportamiento del paciente infantil
Las lesiones más típicas en los dientes temporales son:
1. Subluxación
2. Luxación con avulsión
3. Degeneración pulpar y necrosis
4. Fractura coronaria y radicular.
La lesión más frecuente es la intrusión.
Recubrimiento de pulpas temporales vitales
A diferencia de la pulpa permanente madura, la pulpa temporal sufre cambios patológicos reversibles mucho antes de su exposición. A menudo no hay espacio suficiente para colocar un recubrimiento pulpar y restaurar adecuadamente, por lo que en general no se recomiendan los recubrimientos en dientes temporales.
Pulpotomía al Formocresol
El formocresol fue presentado por Buckley (1905) y descrito por Sweet (1930). La técnica fue reintroducida como un procedimiento en dos visitas por su hijo Sweet (1963). Redig (1968) modificó la técnica para sólo una visita.
Contenido del formocresol de Buckley:
Formaldehído 19 %
Tricresol 35 %
Glicerina 25 %
Agua 21 %
Técnica:
1. Anestesia local
2. Aislado con dique de hule
3. Eliminación de caries y acceso a la cámara pulpar
4. Amputación de la pulpa coronal a nivel del piso de la cámara pulpar con una cucharilla con filo o fresa redonda a baja velocidad.
5. Control de la hemorragia
En la técnica de una sola visita:
6. La solución de formocresol se lleva al diente en una torunda de algodón y se deja en contacto con la pulpa unos minutos (Algunos autores recomiendan 1 minuto, otros 3 y otros 5 minutos)
En la técnica de dos visitas:
6. Una torunda de algodón ligeramente humedecida en formocresol es sellada dentro de la cámara pulpar por un tiempo aproximado de 7 días.
En ambas técnicas:
7. La torunda de algodón es reemplazada por una capa de óxido de zinc mezclada con partes iguales de eugenol y formocresol.
8. Esta capa se cubre con óxido de zinc y eugenol de fraguado rápido y
9. El diente se reconstruye de inmediato con una restauración permanente
LA CONTROVERSIA DEL FORMOCRESOL (Deery 111)
Este medicamento ha sido ampliamente utilizado hasta junio de 2004 para su aplicación sobre los muñones pulpares en el caso de pulpotomías vitales o no vitales en una dilución de 1:5 de la fórmula del formocresol de Buckley. Esta solución también fue empleada en procedimientos de pulpectomía.
El formocresol contiene formaldehído que es un potente agente antimicrobiano y fijador de tejidos. También contiene tricresol, que es antimicrobiano, aunque su acción en el formocresol no está muy clara.
La técnica de formocresol en pulpa vital ha sido utilizada para dientes deciduos desde los 1950s con mucho éxito. La solución mencionada antes fue introducida en 1970 y su efectividad es comparable al medicamento puro. La tasa de éxito ha sido reportada entre el 80 y 100%
Sin embargo, existe una preocupación creciente sobre la seguridad incluso de la dilución de 1:5 de formocresol, debido a que uno de sus constituyentes, el formaldehído es soluble en agua, altamente reactivo y se metaboliza rápidamente.
Los efectos del formocresol citados en la literatura en reportes en humanos, animales de laboratorio y cultivos celulares, son los siguientes:
Efectos locales:
• quemaduras de tejidos blandos
• formación alterada del germen dentario subyacente (reportado en casos humanos)
• Alteraciones en la erupción del diente permanente sucedáneo (reportado en casos humanos)
Efectos generales:
El formocresol tiene una distribución sistémica rápida (reportado en estudios en primates y perros de laboratorio) y se conoce su potencial carcinogénico y mutagénico (reportado en estudios con primates, cultivos celulares y ratas de laboratorio), así como que se sabe sus efectos embriotóxicos y teratogénicos (reportado en estudios con pollos de laboratorio)
Como consecuencia de esto, en odontología, la decisión para dejar de utilizar el formocresol de muchos especialistas se basa en el reporte de prensa que hizo la International Agency for Research on Cancer (IARC), en junio de 2004 (para ver el documento original, apriete AQUÍ). En este reporte se dice que el vapor de formaldehído es un carcinógeno para los humanos. La extensiva y sistemática revisión concluyó que el formaldehído tiene relación positiva con el carcinoma nasofaríngeo y posiblemente con otros sitios del tracto respiratorio alto como la mucosa nasal y senos paranasales.
Pulpectomía en dientes temporales (Loevy, 166-168; White, G.E. 247-255)
Mientras que en los dientes permanentes el tratamiento de pulpas no vitales es muy común, en los dientes temporales varios autores no lo aconsejan debido a la anatomía de los conductos radiculares y sus múltiples conexiones internas. También existe el peligro de dañar el diente sucedáneo.
Indicaciones
1. Ausencia del diente permanente, requiriendo la permanencia del diente temporal por lo menos hasta que se consiga una oclusión favorable.
2. El segundo molar temporal presente cuando el primer molar permanente no ha erupcionado (El diente, si se puede reconstruir, sigue siendo un mejor mantenedor de espacio que un aparato protésico)
3. La condición de la pulpa radicular después de una pulpotomía indica una hiperemia avanzada y por lo tanto un pronóstico desfavorable con la pulpotomía.
4. La condición sistémica del paciente no aconseja la extracción.
Contraindicaciones:
1. Resorción radicular avanzada indicando que el diente no permanecerá en el arco dentario mucho más tiempo.
2. Corona clínica dañada a tal grado que el aislamiento y/o la restauración es imposible
3. Soporte periodontal inadecuado.
4. Evidencia de resorción interna o daño carioso en la bifurcación
Procedimiento:
(Sólo se anotarán las diferencias con el procedimiento de los dientes permanentes)
1. Anestesia local se aconseja aún con pulpas totalmente degeneradas, facilitando así la colocación correcta del dique.
2. Aislamiento con dique de hule. En algunos casos puede ser necesario reconstruir la corona para aislar adecuadamente.
3. Eliminación de caries y acceso a la cámara pulpar. Para los dientes anteriores el acceso es similar que en los dientes permanentes. Sin embargo, en los molares es necesario hacer algunas variaciones: El acceso a los orificios de los conductos mesiales generalmente requiere una dirección más distal, por lo tanto, la cavidad de acceso debe extenderse más bucal y más mesialmente. Tanto como un tercio de la superficie bucal del primer molar frecuentemente debe removerse para llegar adecuadamente, particularmente en los inferiores. Otro riesgo es la perforación a la furca porque, como ya se anotó, el piso pulpar es poco profundo.
4. Determinación de conductometría. La localización del límite apical del conducto varía dependiendo del grado de maduración o resorción. Cuando la madurez es ya completa en una raíz el CDC tiende a coincidir con el final de la raíz. Pero, en las raíces con resorción, la terminación radicular es rara vez perpendicular con el eje mayor del diente. Por lo tanto, el término del conducto se localiza varios milímetros antes del ápice radicular.
5. Instrumentación biomecánica. Las curvas pronunciadas de los molares requieren un uso cuidadoso de los instrumentos para evitar perforaciones. Generalmente las raíces de los molares temporales no necesitan ser instrumentados más allá de limas número 30.
6. Medicación intradentaria y curación temporal. El tratamiento en los dientes temporales frecuentemente puede realizarse en una sola sesión. Si, por alguna circunstancia, es necesario posponer el término del tratamiento, medicamentos tales como formocresol, pueden ser utilizados. Se aconseja el empleo de fosfato de zinc para la curación temporal ya que es tan efectivo como el Cavit, además de que endurece más rápidamente disminuyendo el riesgo de filtraciones.
7. Obturación. Los dientes temporales deben ser obturados con substancias no tóxicas, no irritantes, radiopacas y reabsorbibles, utilizando una jeringa de presión.
8. Control postoperatorio. El dolor agudo postoperatorio es raro, así que para dolores moderados se prescriben analgésicos suaves por menos de una semana. El éxito a largo plazo se asocia con la retención del diente hasta su exfoliación fisiológica
OBSERVA VIDEO
; "Image")
; "Image")
